Definição

O linfoma não-Hodgkin é um grupo de doenças que inclui qualquer linfoma, com exceção do linfoma de Hodgkin (também chamado e Doença de Hodgkin). A doença se origina no tecido linfático, que é responsável por funções imunológicas e de proteção do corpo. No linfoma não-Hodgkin, o tumor se origina nos linfócitos, um tipo de célula branca do corpo, e se espalha para todo o corpo.

O linfoma não-Hodgkin é mais comum que o linfoma de Hodgkin, outro tipo de câncer que atinge células brancas. A classificação original, de 1982, dividiu a doença em 16 tipos. Entretanto, essa classificação está obsoleta e, de acordo com a última classificação da Organização Mundial de Saúde de 2008, os cânceres hematológicos (incluindo os linfomas Hodgkin e não-Hodgkin) são atualmente divididos em:
– Neoplasias de células B maduras.
– Neoplasias de células T e NK maduras.
– Linfoma de Hodgkin.
– Neoplasias histiocíticas e de células dendríticas.
– Desordens linfoproliferativas pós-transplantes.

O termo Linfoma não-Hodgkin continua, entretanto, a ser muito usado. Há mais de 40 subtipos diferentes da doença, dentre eles o linfoma difuso de células B grandes, linfoma folicular, linfoma de células T, linfoma de células do manto, dentre outros.

Epidemiologia

Dentre as duas categorias de linfoma, o tipo não-Hodgkin é mais frequente e corresponde a cerca de 90% dos casos de linfoma, atingindo, sobretudo, pessoas acima dos 55 anos. O linfoma de Hodgkin é mais raro e atinge na maioria jovens e pessoas de meia idade.

No Brasil, são detectados pouco mais de 10.000 casos de linfoma não-Hodgkin todos os ans, segundo Inca (Instituto Nacional do Câncer).

Causas

As causas do linfoma não-Hodgkin ainda não são totalmente conhecidas, embora alguns fatores de risco sejam apontados como possíveis causadores. Dentre eles, podemos citar:

– Sistema imune enfraquecido.

– Exposição a agentes químicos carcinogênicos, como fertilizantes, pesticidas, poluentes, metais pesados, etc.

– Exposição à radiação.

– Fatores genéticos, estando muito ligado à hereditariedade.

– Uso de medicamentos imunossupressores, uma vez que esses produtos enfraquecem o sistema imune.

– Infecção por HIV e outros patógenos, como Epstein-Barr, HTLV1 e H. pylori.

A doença ocorre quando o corpo produz uma quantidade anormal de linfócitos, um tipo de célula branca do corpo. Essas células tornam-se imortalizadas, ou seja, elas não morrem de forma que o corpo não consegue eliminar os linfócitos velhos. A superprodução dos linfócitos cresce nos linfonodos e causa inflamação.

Dependendo do tipo de linfócito que apresenta crescimento descontrolado, o linfoma recebe uma denominação: linfoma de células B e linfoma de células T. Esses linfócitos cancerígenos crescem nos linfonodos e podem se espalhar para outras regiões do corpo, como vasos linfáticos, tonsilas, adenoides, pâncreas, timo e medula óssea.

Grupos de risco

As causas exatas da doença não são de todo conhecidas, de forma que é difícil delimitar grupos de risco para o linfoma não-Hodgkin. Alguns grupos de pacientes podem apresentar risco maior de desenvolvimento da doença, dentre eles:
– Pacientes com sistema imune enfraquecido: nesse caso, fatores que deprimem o sistema imunológico podem contribuir para o aparecimento da doença, como por exemplo, uso de medicamentos imunossupressores (medicamentos para transplantes e corticoides).

– Pacientes com certas infecções virais ou bacterianas: alguns vírus e bactérias parecem aumentar a incidência de linfoma não-Hodgkin. Dentre eles podemos citar: o vírus HIV, vírus Epstein-Barr, vírus da hepatite C e a bactéria Helicobater pylori.

– Pacientes expostos a produtos químicos: alguns agentes químicos são carcinogênicos, ou seja, podem causar mutações celulares que levam ao aparecimento do câncer. Alguns desses compostos são fertilizantes, solventes, herbicidas, pesticidas e nitratos contaminantes da água.

– Pacientes expostos a altas doses de radiação: radiação derivada de tratamentos radioterápicos ou outras fontes (acidentes nucleares, contaminação com radioisótopos, exposição prolongada a raios-X, etc) compromete as células do sangue a aumenta o risco de desenvolvimento de câncer. É interessante notar que pacientes com linfoma de Hodgkin têm chances aumentadas de desenvolver linfoma não-Hodgkin, tanto pelo tratamento radioterápico quanto pela própria doença.

– Pacientes idosos: a idade é um fator de risco para o aparecimento do linfoma não-Hodgkin, sobretudo em indivíduos acima dos 60 anos.
– Homens: por fatores ainda não conhecidos, os homens são mais frequentemente diagnosticados com linfoma não-Hodgkin que as mulheres.
– Etnia: de acordo com dados do Instituto Nacional do Câncer dos EUA de 2006-2010, caucasianos e hispânicos apresentam maiores taxas de incidência e mortalidade da doença.

Sintomas

Os sintomas da doença dependem de qual região linfática foi mais atingida. Os locais primários do tumor são: abdome, mediastino, linfonodos da cabeça/pescoço e região cervical, linfonodos não-cervicais e, em menor quantidade, pele, tireoide e ossos.
Os sinais apresentados incluem:

– Inchaço e inflamação dos linfonodos do pescoço, cabeça e axilas.

– Dor e inchaço abdominais.

– Dor torácica.

– Tosse.

– Dificuldade para respirar.

– Fadiga.

– Febre.

– Suores noturnos.

– Perda de peso.

Algumas pessoas apresentam linfoma não-Hodgkin localizado na medula óssea e isso pode influenciar a contagem de células do sangue. Como resultado, o paciente pode apresentar:

– Baixa contagem de células vermelhas no sangue, o que leva à anemia e sintomas típicos (falta de ar, cansaço, etc).

– Baixa contagem de células brancas, o que leva a problemas relacionados à imunidade e aumento da suscetibilidade de infecções.

– Baixa contagem de plaquetas, causando sangramentos, pequenas hemorragias sob a pele, etc.

Diagnóstico

O diagnóstico para o linfoma não-Hodgkin pode ser feito com os seguintes exames:
– Exame físico: o médico procederá esse exame para saber se o tamanho e condições dos linfonodos e verificar se há aumento do fígado e pâncreas.
– Exames de sangue e urina: são realizados para verificar marcadores de infecção e de evolução da doença. No caso de exame de sangue, o médico irá contar o número de células sanguíneas e ver qual a extensão da doença.
– Testes de imagem: incluem exames por raios-X, ressonância magnética nuclear e tomografia computadorizada. Tem por função examinar a localização e características do tumor. Também ajuda o médico a verificar se há comprometimento da medula óssea e coluna.

-Biopsia: realiza-se retirando uma parte do tecido afetado para análise laboratorial. Ajuda o médico a diagnosticar qual é o tipo de linfoma.
– Exame da medula óssea: ajuda o médico a estabelecer se a doença se espalhou ou não e se atingiu a medula óssea. Esse exame é normalmente feito por aspiração de parte do conteúdo da medula.
Os testes diagnósticos são muito importantes, pois eles ajudam a determinar que tipo de linfoma não-Hodgkin o paciente tem (células B ou células T) bem como qual o estágio da doença e grau de metástase (comprometimento de outros órgãos). A doença pode se apresentar nos seguintes estágios:

Estágio I	O câncer é encontrado em uma área linfática (linfonodo, tonsilas, etc).
Estágio IE	O câncer se localiza em um órgão apenas, for a de uma área linfática.
Estágio II	O câncer é encontrado em dois ou mais linfonodos acima do diafragma.
Estágio IIE	O câncer é encontrado em um ou mais grupos de linfonodos acima ou abaixo do diafragma. O câncer pode também ser encontrado fora do linfonodo, em um órgão do mesmo lado do diafragma que o outro linfonodo afetado.
Estágio III	O câncer é encontrado em grupos de linfonodos acima e abaixo do diafragma.
Estágio IIIE	O câncer é encontrado em linfonodos acima e abaixo do diafragma e em áreas ou órgãos próximos.
Estágio IIIS	O câncer é encontrado em linfonodos acima e abaixo do diafragma e no baço.
Estágio IIIE+S	O câncer é encontrado em grupos de linfonodos acima e abaixo do diafragma, for a dos linfonodos em órgãos vizinhos e no baço.
Estágio IV	– O câncer é encontrado em muitos órgãos e não apenas em áreas linfáticas (linfonodos, tonsilas, etc) e pode estar em linfonodos próximos a esses órgãos. – O câncer pode estar espalhado para órgãos ou linfonodos longe do local de início. – O câncer é encontrado no fígado, medula óssea, líquido cerebro-espinhal ou pulmões.

Com isso, a equipe médica poderá escolher o tratamento mais adequado para o paciente.

Complicações

Uma das complicações do linfoma não-Hodgkin é a sua disseminação para outros órgãos linfáticos ou não linfáticos, conhecida como metástase. A metástase pode comprometer outras partes do corpo e piorar o quadro da doença. Alguns órgãos que podem ser atingidos incluem pâncreas, fígado, cérebro e medula óssea.

A migração do linfoma de Hodgkin para a medula óssea altera a composição das células do sangue. As complicações advindas dessa invasão são:

– Anemia: por comprometimento de células vermelhas do sangue.

– Aumento da suscetibilidade de doenças infecciosas: decorrentes da redução de células brancas do sangue.

– Propensão à hemorragias e sangramentos menores: devido à redução de plaquetas e elementos coagulatórios do sangue.

A intuscepção é uma complicação rara decorrente do linfoma não-Hodgkin que é a invaginação de parte do trato gastrintestinal.

Uma complicação específica é a decorrente do tratamento, sobretudo quimioterápico e radioterápico. A radiação e alguns medicamentos usados no tratamento aumentam a chance de desenvolvimento de outros tumores. Além disso, eles afetam o nível de testesterona em homens e antecipam a menopausa em mulheres, levando à infertilidade.

Tratamentos

O tratamento do linfoma não-Hodgkin é feito com base no estágio da doença e no grau de comprometimento de linfonodos e órgãos. O tipo de doença, se de células B ou células T, também guiará o tipo de abordagem terapêutica.

Em alguns casos, quando o linfoma apresenta crescimento lento e não aparenta sinais (dito indolente), tratamentos não são necessários durante muito tempo e, em alguns casos, anos. Nesse caso, o médico acompanhará de perto a evolução da doença.

Para os linfomas que apresentam sinais e sintomas, algumas abordagens terapêuticas são adotadas:

– Quimioterapia: nesse caso, o médico administrará ao paciente medicamentos que combatem as células malignas. Os fármacos podem ser administrados por via oral ou injetável e alguns exemplos usados são corticosteroides e alcaloides da vinca.

– Radioterapia: consiste na irradiação da massa tumoral com a finalidade de matar ou reduzir a massa tumoral.

– Transplante: nesse caso, usam-se células-tronco do próprio paciente. Antes do tratamento quimio ou radioterápico, retiram-se essas células do paciente e congelam-nas. O paciente então passa por altas doses de quimioterapia ou radioterapia e, após essa etapa, injeta-se as células-tronco previamente extraídas.

– Imunoterapia: com esse tipo de tratamento, usam-se anticorpos monoclonais, como rituximabe e alemtuzumabe, para combater o linfoma. Alternativas mais modernas incluem o ibritumomabe e tositumomabe, anticorpos que liberam radiação exclusivamente para o tumor.

Novo medicamento (2017)
O laboratório americano Gilead Sciences (com sua subsidiária Kite Pharma) recebeu em 18 outubro de 2017 um autorização do Food and Drug Administration (FDA) para comercializar seu novo medicamento Yescarta™, utilizando a tecnologia CAR-T que permite “reprogramar” as células imunes (linfócitos T). Este tratamento “revolucionário”, de acordo com muitos jornalistas e cientistas, é indicado contra algumas formas graves de linfoma, como o linfoma não-Hodgkin. O custo total deste tratamento, de acordo com um artigo do Wall Street Journal de 21 de outubro de 2017, será de USD 373.000 nos Estados Unidos. De acordo com a Folha de S.Paulo, que também escreveu um artigo sobre este assunto em outubro de 2017, atualmente não há previsão (outubro de 2017) para a chegada deste tratamento no Brasil. Conforme relatado pela Folha de S.Paulo, um estudo de eficácia e segurança do Yescarta ™ foi realizado em vários centros de pesquisa. Entre os participantes deste estudo, mais de 100 pacientes adultos com linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) estavam em estado refratário ou remissivo da doença. A taxa de remissão com o Yescarta ™ foi estimada em 51%, de acordo com o estudo. Deve-se notar que LDGCB é o linfoma não-Hodgkin agressivo mais comum, representando três casos em cinco. Nos Estados Unidos, todos os anos, cerca de 7.500 pacientes com LDGCB refratário podem ser tratados com CAR-T, informou o Gilead em um comunicado de imprensa emitido em 18 de outubro de 2017.

Dicas

– O diagnóstico de câncer é algo sempre muito impactante na vida do paciente. É importante que ele tenha muito apoio dos familiares e amigos para suportar a doença. Entre em contrato com outras pessoas que estão na mesma condição para saber como lidar com a situação da maneira mais razoável e saudável possível.

– Mantenha suas atividades diárias: o diagnostico do câncer não significa que sua vida acabou. Continue a trabalhar e realizar suas rotinas, isso ajudará no tratamento e na sua qualidade de vida.

– No caso de intolerância ao tratamento ou fortes eventos adversos, contate o médico responsável pelo caso. Confie nele e na sua equipe profissional para descobrir mais sobre a doença.

– Mantenha uma dieta saudável, rica em vitaminas, minerais e proteínas, sobretudo ferro. Muitos pacientes com linfoma sofrem de anemia, portanto uma dieta saudável e rica ajuda a combater muitos dos sintomas.

– Evite contato com pessoas doentes. O sistema imune de pessoas com linfoma normalmente está enfraquecido devido à doença e ao tratamento. Evite também grandes aglomerados de pessoas e lugares fechados. Nesses ambientes, a transmissão de patógenos (sobretudo aqueles que causam doenças respiratórias) é alta.

– Invista em vitamina K e cálcio. Ambos participam da cascata de coagulação e ajuda a prevenir hemorragias e sangramentos. Alimentos com vitamina K incluem folhas verdes, espinafre, brócolis, couve, fígado, ovo, aveia e trigo. O cálcio está presente em leites, carnes, soja, tofu e ovos.

Prevenção

Os fatores associados ao linfoma não-Hodgkin ainda não estão totalmente esclarecidos, portanto, é difícil delinear estratégias preventivas para a doença. Entretanto, há algumas dicas gerais que podem prevenir o aparecimento de tumores:

– Evite exposição a agentes químicos tóxicos, como pesticidas, herbicidas e fertilizantes. Use máscaras e assessórios de proteção caso trabalhe em lavoura ou com solventes químicos.

– Mantenha uma dieta saudável: o consumo de frutas, verduras, legumes e grãos ajuda a combater radicais livres que lesionam o DNA das células e causam mutações. Invista em alimentos com indol-3-carbinol, como couve-flor e repolho. Dê atenção também aos antioxidantes, como os encontrados no chá verde, açaí, tomate, e frutas e legumes no geral.

– Pratique esportes: a atividade física elimina toxinas e componentes nocivos às células. Alguns estudos sugerem que o sobrepeso e obesidade, bem como uma dieta rica em gorduras, aumenta o risco de desenvolvimento de diversoscânceres. A atividade física ajuda a manter o peso e eliminar os excessos de gordura do corpo.

– Use proteção durante as relações sexuais: o vírus HIV deprime o sistema imune e aumenta as chances de aparecimento do linfoma não-Hodgkin.

– Se você trabalha se expondo constantemente a radiações (como raio-X), use proteção adequada. A exposição prolongada à radiação aumenta o risco de desenvolvimento de linfomas.

– Evite o uso prolongado de imunossupressores, como corticosteroides. Eles enfraquecem o sistema imune e aumentam os riscos de câncer.

– Trate a infecção causada pela bactéria H. pylori. O tratamento com antiácidos e antibióticos reduz o risco de desenvolvimento da doença.

Pessoas famosas que sofreram com esse tipo de câncer: Dilma Rousseff, Pezão (político), Reynaldo Gianechini (ator), Edson Celulari (ator).

Fontes:
Inca (Instituto Nacional do Câncer), Folha de S. Paulo, The Wall Street Journal.

Linfoma não-Hodgkin