Artigo atualizado em: 20.03.2024
Autores: Xavier Gruffat (farmacêutico, ETH Zurique), Adriana Sumi (farmacêutica, USP)

Resumo sobre asma

A asma é uma doença crônica dos brônquios. Esta condição é caracterizada por crises de asma (aperto no peito), na qual ocorre uma forte contração dos músculos que controlam a abertura e o fechamento dos brônquios.
A asma é uma doença que mata dezenas de pessoas ao redor do mundo todos os dias. Cabe, portanto, ao próprio paciente e à equipe médica considerar essa doença como séria.

Trata-se de uma doença não transmissível, uma doença crônica que é mais comum em crianças.

As causas, ou melhor, os eventos que desencadeiam a asma (em particular a crise asmática) podem ser uma alergia, poluição ou determinadas condições metereológicas, como o frio (leia todas as causas de asma). A hereditariedade desempenha um papel chave no desenvolvimento de asma, sabemos que filhos de asmáticos estão mais propensos a sofrem desta condição.

Os principais sintomas da asma são falta de ar (dispnéia), aperto no peito, tosse ou chiado durante a expiração.

As principais complicações da asma são asfixia e, por conseguinte, a possível morte na ausência de tratamento adequado.

O tratamento da asma é baseado principalmente em dois tipos de medicamentos: broncodilatadores e antiinflamatórios (cortisona).

Deve notar-se que o tratamento varia dependendo do tipo de asma e, especialmente, da intensidade da doença. Para os casos graves a terapia é, naturalmente, mais pesada e o paciente deve tomar medicação diária para prevenir os ataques de asma. Recentemente novos tratamentos têm sido comercializados para tratar a asma severa ou do tipo alérgica.

Além do fato de tomar medicamentos para prevenir ou tratar a asma de forma adequada e regularmente, o principal conselho para terapia e prevenção da asma ainda são não fumar e evitar os eventos que a desencadeiam. Por exemplo: se você é alérgico a pêlo de gato, não visite uma casa com gatos.

Os médicos recomendam cada vez mais a prática de exercícios regulares para prevenir crises de asma. Atenção em caso de pacientes com asma grave, sempre consultar seu médico antes de iniciar a prática de esportes.

Definição

A asma é uma doença inflamatória crônica dos brônquios, caracterizada por uma hiperresponsividade das vias aérias inferiores e por limitações do fluxo respiratório, que levam a crises de dispnéia ou crises de asma (dificuldade respiratória) sibilantes, causadas por uma contração brutal dos músculos que comandam a abertura e o fechamento dos brônquios, os quais se associam a um edema e uma hipersecreção das mucosas das vias aéreas.

É também frequentemente associada a uma tosse (principalmente durante à noite e de manhã ao despertar) e uma expectoração viscosa.

Podemos destacar diferentes tipos de asma: a asma alérgica (a mais freqüente), ocasionada pela alergia ao pólen, pó, ou à comida; a asma não alérgica (poluição), a asma de esforço ou relacionada ao esporte; a asma ligada ao frio; ou ainda a asma ligada a medicamentos (aspirina).

É importante consultar um médico em caso de suspeita de distúrbios respiratórios, pois ressaltamos que a asma é uma doença que mata até mesmo em países industrializados, portanto não podemos fazer pouco caso dela. Muitas pessoas infelizmente ainda não têm consciência de que sofrem de asma.

Epidemiologia

– Em todo o mundo, aproximadamente 330 milhões de pessoas (mais ou menos o equivalente à população dos Estados Unidos) sofrem de asma, de acordo com um comunicado da Universidade de Manchester publicado em abril de 2020.

Mortalidade por asma

– No Brasil, 6 pessoas morrem por dia por crise de asma

– Nos Estados Unidos estima-se que a asma mate 5.000 pessoas por ano (pouco mais de 13 ao dia).

– Na França, a asma mata várias pessoas por dia. O jornal Le Figaro estimou em um artigo de abril de 2018 que a asma mata cerca de 2.000 pessoas por ano na França.

A maioria das mortes relacionadas à asma em países industrializados, pelo menos, está associada há uma má manutenção do tratamento crônico asma (veja tratamento da asma para compreender melhor o conceito do tratamento). As pessoas param a terapia diária preventiva e então, um dia a crise ocorre a a catástrofe acontece.

Note que há uma porção significativa das mortes relacionadas à asma em idosos, especialmente os acima de 75 anos.

Causas

Não está claro por que algumas pessoas desenvolvem asma e outras não, é possível que esta seja uma combinação de influência genética (fator hereditário) com gatilhos externos, como os mencionados abaixo:

– Os alérgenos (pólen, ácaros)

– Os irritantes químicos (tóxicos, fumaça de cigarro) ou poluentes, em particular as substâncias e partículas inaladas, segundo a OMS, seriam o principal fator de risco para o desenvolvimento de asma.

– O esforço (corrida, esporte)

– Os fatores genéticos (hereditários)

– Fatores emocionais (incluindo o medo de uma crise) e estress

– Gripes e resfriados

– Os medicamentos, por exemplo, os AINEs: ácidos acetilsalicílicos

– O ar frio, nós sabemos que os ataques de asma são mais intensos no inverno.

– Alguns alimentos como amendoim

Um estudo publicado em 20 de agosto de 2016 na revista científica BMC Pediatrics, as crianças com alergia alimentar apresentam um maior risco de desenvolver asma. Cerca de 35% das crianças com diagnóstico de alergia alimentar sofrem atualmente com a asma ou irão desenvolve-la, o risco aumenta ainda mais quando o número de alimentos que causam alergia é maior. A proporção de 35% é o dobro do observado na população em geral (sem alergia alimentar).

– Condições muito úmidas (alta umidade do ar)

– Alguns perfumes e desodorantes

– Acidez estomacal, incluindo doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), pode agravar os sintomas da asma.

– Conservantes tais como sulfitos

– Alergias a animais de estimação (gatos, etc…)

– Pó

– Ciclo menstrual

– Ocorrência de muitas doenças respiratórias infecciosas na infância

O conhecimento do fator desencadeador permite ao paciente enfrentar melhor o problema, agindo na prevenção e tomando corretamente os seus medicamentos.

Asma e bactérias

De acordo com pesquisadores suíços do Centro Hospitalar Universitário de Lausana, os micróbios nos pulmões protegem da asma, de acordo com um experimento realizado em ratos. É possível que as primeiras semanas após o nascimento já decida se a asma irá ou não aparecer, de acordo com um estudo publicado em maio de 2014 no jornal Nature Medicine.

Durante muito tempo pensava-se que o pulmão era um órgão estéril e asséptico. Só recentemente é que foi estabelecido que, como o intestino ou a pele, nosso órgão respiratório é colonizado por bactérias. O pesquisador responsável Benjamin Marsland, do Centro Hospitalar Universitário de Lausana, demonstrou através de testes em ratos, que estes micróbios protegem o pulmão de asma alérgica.

Asma e medicamento, riscos de asma com medicamentos

Medicamentos e asma pode ser uma combinação perigosa, sobretudo para as pessoas de risco.
De fato, os medicamentos da classe dos AINEs (por exemplo: ibuprofeno, diclofenac, ácido acetilsalicílico,…) podem desencadear uma crise de asma.
Os AINEs inibem uma enzima chamada COX-1, inibindo alguns sistemas protetores do nosso organismo, o que pode levar ao estreitamento do diâmetro dos brônquios, levando a uma crise de asma. Sendo assim, se você for asmático, em caso de dor de cabeça, é preferível tomar um medicamento à base de paracetamol ao invés de um AINEs. Em casos de inflamação, é prefirível o uso de antinflamatórios seletivos da COX-2.

Se for usuário de beta-bloqueadores, prescritos por um médico, será necessário tomar beta-bloqueadores seletivos (termo científico), pois os beta-bloqueadores não-seletivos podem estreitar os brônquios e desencadear uma crise, o que é muito comum no universo médico.

É também aconselhado cuidar bem de resfriados e tosses de pacientes asmáticos (por exemplo, com lavagens), pois é importante liberar as vias respiratórias para evitar conseqüências graves em caso de crises de asma.

Pessoas de risco

As crianças são duas vezes mais atingidas pela asma do que os adultos. De um outro lado estão pessoas alérgicas, que são mais suscetíveis do que quaisquer outras pessoas de desenvolver o problema.

Sintomas

Os sintomas típicos da asma são:

– Dificuldade para respirar = dispnéia (que aparece em forma de crise: crise de asma)

– Sensação de opressão no peito

– Tosse (por ex. acompanhada de catarros). A tosse é muitas vezes agravada por um episódio de gripe ou de resfriado.

– Chiado no peito durante a expiração

– Insônia

– Cansaço diurno

– Diminuição da atividade e rendimento escolar ou do trabalho.

Você deve saber que os sintomas de asma podem ocorrer várias vezes por dia ou por semana. A intensidade varia de um indivíduo para outro.

Os médicos destacam diferentes tipos de asma, isso permite em função do grau de severidade, prescrever o tratamento mais adequado.

Tipos de asma

Destacamos para simplificar, 3 tipos (às vezes fala-se de 4 tipos)

– A asma leve: esse estágio necessita, de forma geral, da tomada de medicamento contra a asma, cerca de 3 vezes por semana.

– A asma de gravidade média: cuja tomada de medicamentos pode ser de até três ou quatro vezes ao dia. Utiliza-se essencialmente sprays ou comprimidos.

– A asma severa: a freqüência da tomada de medicamentos pode ser de 3 a 4 vezes ao dia, com o uso de sprays (« bombinha »), comprimidos, entre outros. Trata-se de um tratamento mais pesado.

Crise asmática

O que acontece na crise asmática?

No caso da crise asmática o músculo brônquico liso contrai acentuadamente em forma de espasmo, causando inflamação com subsequente edema e hipersecreção de muco nos tecidos que revestem as vias aéreas.

Esse processo reduz o diâmetro dos brônquios e provoca dificuldades na respiração. A pessoa em questão deve fazer muito mais esforço para garantir a circulação de ar nos pulmões, seja para inspirar ou expirar o ar.

Geralmente, quando ocorre a crise asmática?

Em adultos, a asma tende a ocorrer à noite.

Além dos sintomas acima mencionados (desconforto, tosse, chiado) quais são os sinais de alerta da crise asmática?

Antes da crise asmática o paciente pode sentir também dores de cabeça, distúrbios digestivos, espirros ou sentir coceira no corpo.

Diagnóstico

O diagnóstico da asma é feito por um médico que fará diversas perguntas ao paciente sobre a sua respiração, (se sofre de tosse à noite, etc.) Além da anamnese (histórico médico do paciente), ele pode igualmente se utilizar debitômetro (peak flow meter) que permite efetuar medidas do volume expirado e boas indicações sobre a capacidade respiratória. Em geral, o asmático costuma efetuar medidas com o debitômetro em casa durante vários dias e anotar os resultados. O médico analisará e poderá assim prescrever o melhor tratamento, em função do resultado.

Outros métodos de diagnóstico podem ser, a detecção de alérgenos (por diferentes testes) ou radiografias dos pulmões e dos brônquios.

Espirometria
O método mais adequado para diagnosticar asma é a espirômetria, como revelado por um estudo publicado em janeiro 2017 no Journal of the American Medical Association pela Universidade de Ottawa, no Canadá. A espirometria mede principalmente a largura dos brônquios.
Este estudo canadense mostrou que 33% dos adultos com diagnóstico de asma feito por um médico, na realidade não sofriam desta doença, uma vez que testes como a espirometria tinham sido realizados.

Às vezes, o médico realiza um scanner (por exemplo, tomografia computadorizada) para identificar possíveis doenças graves, principalmente sangramento em órgãos internos.

Complicações

As complicações da asma são graves problemas respiratórios que podem levar em certos casos, à asfixia e, portanto à morte.

No Brasil, a asma mata cerca de 2 mil pessoas por ano, logo, trata-se de uma doença que deve ser levada a sério.

Em caso de asma severa, consulte imediatamente um médico.

Uma pesquisa da Mayo Clinic (Estados Unidos) publicada no final de 2015 mostrou que os asmáticos apresentavam risco 70% maior de sofrer de herpes zóster, comparativamente àquelas pessoas livres de asma. Este estudo foi publicado na revista especializada Journal of Allergy and Clinical Immunology (JACI).

Quando consultar un médico ?

É fundamental consultar um médico se estiver com dificuldades para respirar. Em particular se o índice do debitômetro (peak flow meter) estiver abaixo de 50% do seu índice habitual (caso de urgência!). Ressaltamos que a asma é uma doença crônica e precisa de um acompanhamento médico regular.

Atenção: lista não exaustiva, para todo sintoma suspeito, queira consultar um médico.

Tratamentos

Os medicamentos disponíveis para tratar a asma dependem da gravidade da doença e são sempre prescritos por um médico. A prevenção e o controle de longo prazo são fundamentais para interromper os ataques de asma antes que eles comecem¹.

Como sempre na medicina, é preciso tentar encontrar a causa que desencadeia a asma e tratar de acordo com essa causa.

Existem três famílias ou tipos principais de medicamentos para tratar a asma.

Medicamentos de controle de longo prazo (em inglês: long-term control medications)

Os medicamentos que controlam a longo prazo reduzem a inflamação das vias aéreas. Esses medicamentos são a base do tratamento da asma².

– Corticosteroides inalados
Para uma asma de gravidade média, é possível utilizar um anti-inflamatório do tipo glicocorticoide, à base de spray de cortisona inalada (ex. budesonida, propionato de fluticasona, ciclesonida, beclometasona ou mometasona³). A cortisona inalada não apresenta os efeitos colaterais como na forma de comprimidos, pois a cortisona inalada não entra na corrente sanguínea, porém um possível efeito colateral da cortisona inalada pode ser o desenvolvimento de aftas, por isso é aconselhável tomar sprays de cortisona antes de refeições ou beber algo e enxaguar a boca após a absorção do spray.

– Antagonistas dos receptores de leucotrienos
Para tratar a asma, a médica também pode prescrever antagonistas dos receptores de leucotrienos (em inglês: leukotriene modifiers), como o montelucaste (ex.: Singulair e genéricos), o zafirlucaste (não disponível na Suíça no início de 2024, mas disponível nos Estados Unidos e Brasil) ou o zileuton (não disponível no Brasil no início de 2024, mas disponível nos Estados Unidos)⁴.

O montelucaste pode servir como alternativa ou complemento aos glicocorticoides no tratamento da asma⁵.

– Broncodilatadores do tipo beta-2-agonista (β2-agonistas)
Os broncodilatadores (beta-2-agonistas ou em inglês: long-acting bet agonists): salmeterol, formoterol, etc). Recomenda-se tomá-los em combinação com um corticosteroide inalável⁶.

– Teofilina.
A teofilina é um medicamento em forma de comprimido tomado diariamente, que ajuda a relaxar os músculos ao redor das vias aéreas. Ela está se tornando cada vez menos utilizada no tratamento da asma, principalmente devido ao alto risco de toxicidade se a dose terapêutica for excedida. Alguns especialistas recomendam evitar o uso deste medicamento.

– Biológico contra asma grave
Existem medicamentos chamados imunobiológicos para tratar a asma grave. O omalizumabe (comercializado com o nome Xolair® no Brasil, do laboratório Novartis) é um medicamento pertencente a esta nova geração de tratamento. Segundo nossas informações, é utilizado na forma injetável a cada 2 semanas e para casos muito específicos de asma. A desvantagem é o alto custo desses medicamentos imunobiológicos. Converse com seu médico para obter mais informações sobre esses novos tratamentos.

– Medicamentos de alívio rápido (em inglês: quick-relief medications)

Esses medicamentos são utilizados para fornecer o alívio rápido e de curto prazo dos sintomas de um ataque de asma⁷.

– Beta-agonistas de curta ação
Os beta-agonistas de curta ação (em inglês: short-acting beta agonists) atuam em minutos para aliviar os sintomas. Incluem as seguintes moléculas: salbutamol (em inglês: albuterol), levalbuterol ou pirbuterol. O salbutamol pertence à família dos “shorts acting beta agonist” (SABA), os chamados broncodilatadores simpaticomiméticos.

– Anticolinérgicos
Em casos de asma grave, pode-se utilizar o tiotrópio (brometo de tiotrópio), medicamento anticolinérgico de ação prolongada. Mas este medicamento é usado principalmente contra a DPOC. Outro agente anticolinérgico (em inglês: anticholinergic agent) é o ipratrópio (Atrovent®). Esses medicamentos agem rapidamente para relaxar imediatamente as vias aéreas, facilitando a respiração⁸.

– Corticosteroides tomados por via oral ou injetáveis
Na asma grave (severe asthma), podem ser utilizados corticosteroides como a prednisona ou a metilprednisolona, administrados por via oral ou por injeção. Esses medicamentos são tomados apenas por um curto período.

– Medicamentos para alergia (em inglês: allergy medications)

A asma alérgica pode ser tratada com medicamentos antialérgicos, como anti-histamínicos e descongestionantes.
No caso de asma alérgica, principalmente em casos de uma alergia bem específica, também é possível fazer um tratamento de dessensibilização. A vantagem deste tratamento é que trata a causa. No entanto, este método é objeto de controvérsia; alguns cientistas duvidam de sua real eficácia.

Observações sobre os tratamentos para asma
– Nos casos de asma de gravidade média e especialmente grave, o tratamento da asma deve, na maioria dos casos, ser feito todos os dias, mesmo que não haja crise. Isto é chamado de tratamento de manutenção (um tratamento para prevenir crises de asma). Atenção, a introdução de um tratamento de manutenção e de um tratamento para crises deve ser feita apenas com supervisão médica.

– O tratamento da asma pode variar entre uma criança (especialmente com menos de 5 anos) e um adulto. Sabemos, por exemplo, que antes dos 5 anos os broncodilatadores só devem ser administrados por nebulização.

– Como já vimos neste artigo, a asma mata (na França várias pessoas por dia). Por isso, é importante saber bem a posologia do seu tratamento (quando tomar a medicação e como), em caso de dúvida fale com o seu médico ou farmacêutico.

Dicas

– Se estiver fazendo um tratamento à base de cortisona em spray, para evitar o desenvolvimento de « sapinhos » (efeito secundário dos sprays à base de cortisona), lave sua boca com algum líquido e coma algo após inalar a cortisona, isso eliminará os restos de cortisona na boca e uso o espaçador.

– Em caso de crise de asma em uma ilha deserta ou algum lugar desconhecido (e somente se você não possuir consigo os seus tratamentos habituais), você poderá tomar um café forte. De fato, o efeito da cafeína é muito próximo ao da teofilina (molécula para tratar a asma) e pode assim, ajudar a dilatar os brônquios.

– É muito importante utilizar um peak-flow (debitômetro) para medir e diagnosticar o seu nível de asma. Trata-se de um aparelho que mede o volume de ar expirado, e assim, em função do volume, você poderá adaptar a sua terapia. Um auxílio precioso para os asmáticos !

Frutas e verduras
– De acordo com pesquisadores suíços do Centro Hospitalar Universitário de Lausana, comer frutas e vegetais ricos em fibras pode ter um efeito preventivo contra a asma alérgica, alterando a flora microbiana. Em mulheres grávidas, essa proteção pode se espalhar para os recém-nascidos.
– Um estudo francês publicado em julho de 2018 confirmou os resultados de cientistas suíços. De fato, pessoas que têm uma dieta saudável rica em frutas, verduras e cereais integrais têm menos sintomas de asma e melhor controle da doença. Os cientistas observaram que, para os homens que se alimentam de forma saudável, o risco de ter sintomas de asma difíceis de controlar, foram 60% mais baixos do que os outros homens pesquisados, nas mulheres esse número foi de 27%. Frutas e verduras são ricas em nutrientes com propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias, o que parece explicar a ação positiva sobre os sintomas da asma. Este estudo francês foi publicado online em 11 de julho de 2018 na revista científica European Respiratory Journal (DOI: 10.1183/13993003.02572-2017).

– Evite fumar.

Prevenção

– Mesmo que sejamos repetitivos, é importante lembrar que a melhor prevenção da asma é respeitar completamente a terapia instaurada pelo médico. De fato, se o seu médico lhe diz para administrar sua medicação todos os dias (tratamento crônico) é necessário seguir essas recomendações. A maioria dos casos de mortes relacionadas à asma estão ligados ao não respeito da administração dos medicamentos.

– Se você tiver filhos pequenos, não fume perto da criança (ou melhor, não fume dentro de casa). Está provado que a fumaça do cigarro favorece em 5 vezes o desenvolvimento da asma na criança!

– Evite o contato com alérgenos, eles podem desencadear uma crise de asma. Note, há um risco especial no contato com os gatos, especialmente se você é alérgico, porque os pelos (ou melhor, a saliva do gato encontrado nos cabelos) são altamente alergênicos e podem causar uma crise de asma grave. Evite comprar roupas ou móveis feitos a base de produtos de origem animal (por exemplo casacos de pele).

– É aconselhado a prática de esportes, de preferência esportes de resistência. O esporte por excelência é a natação, sobretudo se esta for praticada em uma atmosfera quente e úmida. Evite, por exemplo, a corrida no inverno, que pode desencadear uma asma devido ao esforço e ao frio, assim como os esportes de esforço esporádicos. Em pacientes com asma grave, consulte seu médico antes de iniciar qualquer exercício físico intenso.

– A acidez estomacal, incluindo a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), pode agravar os sintomas da asma e danificar os pulmões. Tratar a DRGE pode melhorar a asma, converse com seu médico.

– Mantenha sempre lençóis e outras roupas de cama limpos. Sempre que puder, estenda as roupas de cama guardadas a muito tempo no varal para tomar sol.

– Para reduzir o risco de alergia, dê preferência o uso de produtos de limpeza naturais ao em vez de produtos químicos para limpar a sua casa ou apartamento. Para limpar sua casa ou apartamento, você deve usar um aspirador de pó, se possível, com um filtro de partículas para remover corretamente toda a poeira.

– Tente perder peso, você sabe que o sobrepeso pode piorar a asma

– Limite as infecções respiratórias como bronquite, pneumonia ou tosse. Estas infecções podem agravar a asma através do bloqueio das vias aéreas.

– O ar condicionado pode ser benéfico para asma, reduzindo a umidade do ar (um fator de risco). Em países quentes, o ar condicionado permite fechar as janelas para evitar a entrada de alérgenos (pólen, por exemplo.). Você também pode usar um ventilador, neste caso, feche bem as janelas.

– Se possível, evite a utilização de tapetes ou cortinas grandes, porque eles podem reter uma grande quantidade de poeira e podem facilitar a presença de ácaros.

– A asma e a vitamina D
Um estudo publicado em outubro de 2016 na Cochrane Review mostrou que a ingestão de vitamina D como um complemento alimentar em casos de pessoas asmáticas, em adição a um tratamento convencional contra asma, diminuiu significativamente o risco de crises graves de asma sem causar efeitos colaterais. A pesquisa que passou por um crivo de 9 estudos clínicos, foi realizada por um especialista em asma, o Prof. Adrian Martineau da Queen Mary Universitiy em Londres.

Amamentação
Um estudo publicado em 2017, a amamentação materna prolongada e exclusiva de bebês foi associada com um risco reduzido de desenvolvimento de eczema atópico após vários anos, como na adolescência, mas parece não ter efeito protetor sobre a função pulmonar e asma. Este trabalho de investigação foi realizado na Bielorrússia com 13 557 adolescentes nascidos 16 anos antes, quando suas mães participaram de numa iniciativa que promoveu a amamentação em maternidades e clínicas bielorrussas afiliadas. Este estudo foi publicado em 13 de novembro de 2017 na revista JAMA Pediatr. (DOI :10.1001/jamapediatrics.2017.4064).

– Além de melhorar os sintomas (leia acima em Dicas), uma dieta saudável rica em frutas e verduras ajuda, de acordo com um estudo francês (DOI: 10.1183/13993003.02572-2017), a prevenir a asma. Os cientistas descobriram que os homens que tinham uma dieta saudável eram 30% menos propensos a sofrer de sintomas de asma, nas mulheres esse número era de 20%. Mais informações sobre este estudo na seção Dicas, sobre frutas e verduras.

Nome inglês da doença:
Asthma

Créditos fotográficos:
Adobe Stock

Histórico de atualizações – Arquivo revisado cientificamente:
– 20.03.2024 (por Xavier Gruffat, farmacêutico – revisão médica completa)
– 10.09.2021 (por Xavier Gruffat, farmacêutico – revisão médica completa)

Bibliografia e referências científicas:

SANJEEV NANDA (M.D.),Mayo Clinic a-z Health Guide, WHAT YOU NEED TO KNOW ABOUT SIGNS, SYMPTOMS, DIAGNOSIS & TREATMENT, 2nd edition, Rochester, Mayo Clínica Press, 2023.
SANJEEV NANDA (M.D.), Mayo Clinic a-z Health Guide, WHAT YOU NEED TO KNOW ABOUT SIGNS, SYMPTOMS, DIAGNOSIS & TREATMENT, 2^nd edition, Rochester, Mayo Clinic Press, 2023.
SANJEEV NANDA (M.D.), Mayo Clinic a-z Health Guide, WHAT YOU NEED TO KNOW ABOUT SIGNS, SYMPTOMS, DIAGNOSIS & TREATMENT, 2^nd edition, Rochester, Mayo Clinic Press, 2023.
SANJEEV NANDA (M.D.), Mayo Clinic a-z Health Guide, WHAT YOU NEED TO KNOW ABOUT SIGNS, SYMPTOMS, DIAGNOSIS & TREATMENT, 2^nd edition, Rochester, Mayo Clinic Press, 2023.
Livro em alemão: Taschenatlas Pharmakologie (Atlas de poche de pharmacologie), Lutz Hein – Jens W. Fischer, 8ème édition (8. Auflage), Thieme, 2020 – Nota: também existe uma edição deste livro em francês mas muitas vezes há atraso nas diversas atualizações (edições).
SANJEEV NANDA (M.D.), Mayo Clinic a-z Health Guide, WHAT YOU NEED TO KNOW ABOUT SIGNS, SYMPTOMS, DIAGNOSIS & TREATMENT, 2^nd edition, Rochester, Mayo Clinic Press, 2023.
SANJEEV NANDA (M.D.), Mayo Clinic a-z Health Guide, WHAT YOU NEED TO KNOW ABOUT SIGNS, SYMPTOMS, DIAGNOSIS & TREATMENT, 2^nd edition, Rochester, Mayo Clinic Press, 2023.
SANJEEV NANDA (M.D.), Mayo Clinic a-z Health Guide, WHAT YOU NEED TO KNOW ABOUT SIGNS, SYMPTOMS, DIAGNOSIS & TREATMENT, 2^nd edition, Rochester, Mayo Clinic Press, 2023.

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